专  业

学  院

请假起止时间

年    月    日    时 至    年    月   日    时

请假事由

联系方式

家长姓名

及联系方式

学生承诺

本人承诺：请假期间自行对人身及财产安全负责；请假期满，按时返回实习学校，否则后果自负。

本人签字：

                        年      月      日

带队教师意见

签字：                       

                       年      月      日

学生所在学院意见

记录人：

                        年      月      日

报实习基地情况

报送人：

                        年      月      日

销假时间

年      月      日      时     带队教师签字：