专  业

学  院

带队教师姓名

自行前往实习学校报到的原因

学生承诺

本人承诺：按照实习带队教师指定时间到达实习学校报到，自行承担相关安全责任。

本人签字：

                      年      月      日

学生所在学院意见

签字：

盖章：

                      年      月      日