前不久，在陕西榆林发生一起恶性事件，一个人砍死了9个中学生。那么对这样的人就有这样一个疑问，他患有精神病吗？在精神医学这个领域，我们有我们的短板。这个短板就是我们有一个黑白观念，这人要么是精神病人要么就是健康的。实际上，精神病学没有那么黑白分明。精神范围有很大一块，很多精神科医生不清楚的。这就是我们今天讲的BPO概念，即边缘性人格组织。有警察问这个人，你为什么要杀这么多跟你无怨无仇的青少年？他说，我在上学时，校园里总是有人欺负我，我恨他们。

他现在30来岁，十五年前他上学时被人欺负的账算到现在的青少年身上，这显然让人匪夷所思。有些精神科医生对此不理解，但只要受过心理动力学评估训练，对此就很容易理解。有一个玩具叫俄罗斯套娃。这个套娃里面有不同的小人，外面的最大，越到里面越小。

我们的人格就像套娃，最大的部分是我们外在与我们年龄相配的适应社会的那部分。但我们到了父母面前（如果父母还健康的话）就会退缩，退缩成孩子，躺在那里恨不得吃的喝的都要他们给你做好拿过来。

这个病人，就是在成人的外壳下装了一个婴幼儿的内核。

我们今天讲的这个概念，创始人是肯伯格教授。他也是精神科医生，美国康奈尔医学院的精神病学教授，精神分析家，今年90岁了，还活着，而且还在满世界演讲。

他长期做这方面的临床研究，建立一个理论帮助我们理解精神科里的这样一类病人。

至少在20年前，美国几个大型精神病医院联合做了一个精神病学研究。研究发现，至少有25%的精神科住院病人，是被误诊成精神分裂症的人格障碍的病人。而他们大多具备的是BPO的这种人格组织。

01.人格是什么？

人格就是主观体验和行为模式的动态整合。就是我们今天看这个人是这样的，明天看他还是这样的，是一贯的行为。还有就是潜意识的行为模式。包括一个人的气质、客体关系，就是人际关系是什么样子，性格特点，是外向还是内向的，身份、能力、还有认知能力，认知能力主要表现在智力上面。

02.什么叫认同整合？

举了例子。曾经有个病人去看医生，他一进来整个气氛就不对了。一进来就把医生的学生薅出去。他的那个认同是弥散的，他一进来你就感觉到他跟别人不一样，会让整个气场变得剑拔弩张，这样的剑拔弩张通俗地说就是这个病人为了将自己散掉的自我粘合起来的病态努力。

之所以说是病态，是因为他的这种保护自己的防御机制非常原始。他觉得医生是大专家，大教授，就可以，就应该把他的病看好，这种防御就是原始的理想化。这种患者常常有一只脚在精神病里面，有时会有精神病的东西出现，有时是完全正常的。我们看一个人是不是精神病性的，就是要看他有没有现实检验的能力，这是评估的一个关键。最后走的时候，医生告诉他你不要像一个战士一样，觉得都是敌人。这个患者的工作时常与孩子打交道。他觉得所有人对他都不好。前一个医生不愿看他，说他违反了界限，不给他做治疗，他就投诉了这个医生。医生问他怎么违反了设置的界限，他说我给孩子饭里吐口水。

他有一些被害观念，但没有幻觉妄想，所以构不成精神病。当你给他一个强有力的现实界限，坚定不移地跟他解释，他是可以的接受的。

03.人格障碍的三种水平

我们今天说的这类病人，主要是边缘人格组织（结构），不仅仅是边缘型人格障碍。既然是组织结构，就有一大堆的疾病在里面，至少包括6种人格障碍。肯伯格教授的研究发现，关于人格障碍的诊断至少有11种，但它们实际上有一样的病理核心，就是BPO。所谓边缘，就是我们刚才讲的两者之间的状态。有些是表演型的，有些是自恋型的。自恋型还分自恋的程度，就像肿瘤好坏之分，恶性程度高的自恋就到了反社会。玩一下可以，不要过了。到了自恋型人格障碍，这是非常长期的问题。更严重的自恋就反社会。反社会没有反省能力，所以他杀起人来毫不手软。你说拿刀杀个鸡子都蛮累的，他拿个刀连续杀9人，是有多大的攻击性？反社会这种，医院是不收的。很明显，他到外面会伤人，做犯法的事情，这个是非常危险的。他的主动控制是有障碍的，所以在ICD、DSM和我们中国的CCMD里，早期它们都被叫做冲动控制障碍。躯体疼痛、心理创伤、依恋情况，还有家庭的困难，认知的缺陷，这些东西都导致了认知弥散。

一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待。躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍。向暴力者认同，你打我，我也学会打人。70%-80%的女孩就发展成边缘型人格障碍。人格障碍还有高水平和低水平之分，靠近神经症水平的就是高水平，靠近精神病这边的就是低水平。在2008年，美国时代杂志发表了一篇研究，针对3万多例边缘型人格障碍的病人进行了调查。这个研究发现，药物对边缘型人格障碍基本没什么用。药物起辅助作用，最终还是心理治疗起效果。不管是哪一种心理治疗方法，在持续一年的治疗之后，这3万多例人格障碍病人，有80%不再符合边缘型人格障碍的诊断标准。不管是哪一种，这里面最起效的是稳定的医患关系。

人格障碍有高中低三个水平序列。高水平的有恐怖、抑郁、歇斯底里、强迫性以及抑郁性受虐人格；中间水平包括被动攻击、婴儿性的、自恋性的施虐受虐人格；低水平包括性欲倒错、轻度躁狂、反社会、边缘以及恶性自恋人格障碍。

肯伯格用“边缘”这个词来描述人格稳定的问题。用一句话形容病人是不是边缘，“就是稳定的不稳定”。不稳定是它永恒的标志，情绪不稳定，人际关系不稳定，谈了一百次恋爱，换了一百个工作，总是没有亲密关系。